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Poursuivi puis renvoyé devant le Tribunal correctionnel pour homicide involontaire et malgré un rapport d’expertise retenant la faute d’un chirurgien gynécologue, ce dernier a bénéficié d’une relaxe sur un seul point de droit : la nécessité d’établir un lien de causalité certain entre les manquements qui lui étaient reprochés et le décès de sa patiente. Une stratégie de défense efficace pour ce chirurgien.
Les faits
Une patiente âgée de 40 ans, classée ASA 1, est prise en charge pour une cœlioscopie exploratrice avec kystectomie intrapéritonéale.
Ainsi que l’a relevé l’Expert judiciaire mandaté par le Juge d’instruction, le compte rendu opératoire démontre à la fois la complexité de l’intervention et également la grande prudence de l’opérateur qui craignait précisément de léser des organes de voisinage au cours de la dissection.
- Dès le soir de l’intervention, une infirmière note une température à 38°, des sueurs et des douleurs. L’anesthésiste de garde prescrit un bilan biologique et bactériologique et débute à titre préventif un traitement antibiotique
- A 19h, la patiente est mutée dans l’unité de Soins Intensifs Post-Opératoires (SIPO) et son état se dégrade. Un évident défaut de communication, voire un problème d’entente au sein de l’équipe médico-chirurgicale, ne permettra la réalisation d’un scanner que 48 heures plus tard, lequel mettra en évidence une péritonite avancée
- La patiente ne sera finalement reprise que tardivement, avec un retard estimé à 36 heures selon l’Expert judiciaire. Une perforation colique est alors mise en évidence et une opération de Hartmann ne permettra pas d’améliorer son état de santé
- La patiente, transférée le lendemain de la reprise dans un Centre Hospitalier, présentera deux autres complications, à savoir une ischémie du membre inférieur droit et une infection nosocomiale
- Elle décèdera un mois après l’intervention initiale, laissant 3 enfants à charge
Le rapport d’expertise
L’Expert judiciaire va alors relever une « défaillance dans le suivi post-opératoire de cette opération » en soulignant que :
- La péritonite post-opératoire est une complication grave qui met en jeu le pronostic vital
- La reprise chirurgicale a été pratiquée avec 36 heures de retard alors qu’il existait dès le lendemain matin de l’intervention, et dans tous les cas avec certitude dès le surlendemain, « des symptômes cliniques et biologiques très évocateurs d’une péritonite post-opératoire »
- Le retard dans la réintervention, imputable au seul chirurgien, « a entrainé pour la patiente une perte de chance d’éviter le décès »
La défense
La défense du praticien, à travers une plaidoirie de près d’1h30 va s’articuler autour de deux points :
- Elle va d’abord consister à contester la faute caractérisée du praticien, notamment en raison des symptômes cliniques trompeurs de la patiente (contrairement aux affirmations de l’Expert) et donc de la difficulté diagnostique de la péritonite (ce que l’expert avait néanmoins admis) mais également de l’avis sollicité auprès d’un confrère (point d’achoppement sur lequel l’Expert n’a pas souhaité se prononcer)
- Elle va ensuite consister à faire émerger la notion de lien de causalité incertain entre les manquements retenus par l’Expert judiciaire et le décès in fine de la patiente
Le jugement de relaxe
Si le Tribunal ne m’a pas suivie sur la notion de faute qu’il a considéré comme étant caractérisée (notion de droit pénal), il m’a en revanche suivie sur la notion de lien de causalité.
Dès lors, aux termes d’un jugement particulièrement bien motivé de plus de 15 pages, il a prononcé la relaxe du chirurgien en ces termes :
Dans ce contexte on ne peut assurer qu’une prise en charge d’emblée adaptée sur le plan chirurgical et de la réanimation aurait permis d’éviter le décès.
Ces constatations permettent en premier lieu de démontrer le rôle causal manifestement minoritaire de l’erreur alléguée dans la survenance du décès.
Elles attestent aussi de l’insuffisante démonstration du caractère certain du lien de causalité existant entre les défaillances relevées dans le suivi de la patiente et son décès, survenu un mois plus tard, dans un autre hôpital.
La problématique juridique
A supposer la faute acquise, un médecin, faisant par son comportement fautif, perdre une chance de survie à son patient, peut-il être condamné pour homicide involontaire ?
L’hypothèse peut difficilement engager la responsabilité pénale du médecin sur de telles qualifications car la perte de chance de survie se heurte non seulement à la condition du dommage, mais également à l’exigence d’un lien de causalité certain (et non seulement direct ou indirect).
Selon une jurisprudence aujourd’hui bien établie, les médecins ne peuvent être déclarés pénalement responsables que s’il est prouvé que leurs fautes ont privé leurs patients de « toute chance de survie » (Cass. crim., 1er avr. 2003 : Juris-Data n° 2003-019248 ; Dr. pén. 2003, comm. 110).
Il serait concevable de considérer que la responsabilité pénale du praticien est possible seulement lorsque la faute a empêché toute chance de survie du patient.
En effet, que l’on soit en présence d’une simple faute d’imprudence (dans les infractions volontaires) ou d’une faute caractérisée (dans les infractions involontaires), la responsabilité pénale ne peut être retenue que si les fautes retenues contre les prévenus ont une relation de causalité certaine avec le dommage, que celle-ci soit directe ou indirecte.
En matière pénale, on ne peut se contenter de probabilités ou de possibilités. Il faut des certitudes et la relaxe s’impose en cas de doute (« le doute profite à l’accusé »).
Cette « certitude » peut-elle être quantifiée ? Dans le cadre d’une interprétation extensive de la notion de lien de causalité, la Cour de cassation a cassé un arrêt d’appel qui avait confirmé un non-lieu au bénéfice d’un médecin poursuivi pour homicide involontaire alors que les chances de survie avaient été évaluées par les Experts à 80% (Cass. Crim., 23 oct. 2012, n° 11-86457).
Dès lors, et en tout état de cause, ce seuil de 80% semble donc suffisant selon la Haute Juridiction pour remplir l’exigence du dommage.
A contrario, en deçà de ce seuil, il semble difficile de considérer que la notion de lien de causalité puisse être considérée comme remplie pour permettre une condamnation pénale.
C’est en tout cas la position qui a été adoptée par les Juges qui ont eu à statuer dans cette affaire où la perforation initiale qui ne revêtait pas la caractéristique d’une faute, mais d’un aléa et les complications ultérieures qui sont survenues dans un autre établissement, ont permis de minorer la perte de chance de survie imputable au strict retard de diagnostic, faisant qualifier le lien de causalité comme étant incertain.
Le constat
Si ce raisonnement a pu être adopté par les Juges c’est en raison de la nature de la procédure : pénale. En effet, du point de vue du civiliste, et donc de la procédure civile, le lien de causalité, même incertain, génère une responsabilité et donc une condamnation. Le lien de causalité se mue alors en perte de chance d’avoir évité le décès, ce qui amène à retenir une part de responsabilité qui est déterminée au regard de la probabilité d’éviter le décès.
Ce dossier permet donc de confirmer que l’engagement de la responsabilité pénale du médecin s’avère bien plus complexe pour les victimes que celui de la responsabilité civile : les Juges se montrent plus exigeants dans la qualification de la faute (qui doit être « caractérisée, car d’une particulière gravité »), mais également dans celle de lien de causalité.
Ce constat, ajouté à celui qu’une procédure pénale est plus longue et périlleuse et n’a pas pour vocation première l’indemnisation du patient – ou de ses ayants droits – (puisqu’elle a d’abord une vocation répressive), l’on comprend mieux l’engouement actuel des patients vers les procédures aux mécanismes civilistes, tels que le Tribunal judiciaire chambre civile (ancien TGI) et la Commission de Conciliation et d’Indemnisation des victimes d’accidents médicaux (CCI).
Marie BELLOC
Avocat au Barreau de Lyon
Spécialiste en droit de la santé
[1] La faute caractérisée désigne une faute dont les éléments sont bien marqués et d’une certaine gravité, ce qui indique que l’imprudence ou la négligence doit présenter une particulière évidence ; elle consiste à exposer autrui, en toute connaissance de cause, que ce soit par un acte positif ou par une abstention grave, à un danger. Selon l’article 121-3 alinéa 4 du Code pénal, le médecin commet une telle faute lorsqu’il expose un patient à un risque d’une particulière gravité.
