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…une évolution des connaissances à intégrer dans sa pratique
A travers cet article rédigé par le Docteur Alain Proust, Secrétaire de Gynerisq et vice-chef de pôle obstétrique- Branchet, nous explorerons l’évolution des connaissances et des pratiques en matière de prise en charge des hémorragies obstétricales. Nous observerons également les mesures nécessaires pour réduire encore plus la mortalité et la morbidité maternelles.
Évolution de la mortalité maternelle par hémorragie obstétricale
Si l’hémorragie de la délivrance a été, depuis la création en France du Comité National d’étude de la Mortalité Maternelle (CNEMM) en 1996, la première cause de mortalité maternelle, elle n’est plus, dans les deux derniers rapports qu’au cinquième rang des causes principales remplacée par les maladies cardiovasculaires et le suicide.
Cependant, l’analyse de la mortalité maternelle par « hémorragie obstétricale » montre qu’elle reste importante et surtout la principale cause de mort directe.
Malgré cette évolution favorable, essentiellement due à la diminution très importante de mortalité par atonie utérine (schéma 1), l’hémorragie du post-partum reste, en France : « La complication maternelle la plus fréquemment rapportée avec une incidence de 11,5 % ainsi que la principale cause de morbidité maternelle sévère en France ».
Depuis 2 rapports, la diminution de la mortalité maternelle par « hémorragie » se confirme, en grande partie par l’amélioration de la prise en charge des hémorragies « immédiates » du post-partum, notamment dues à l’existence d’une atonie utérine, ceci est le reflet de la mise en place progressive, depuis 2014, des recommandations de bonne pratique (CNGOF, Gynerisq).
Cette amélioration correspond à une meilleure prise en charge globale de l’hémorragie obstétricale par atonie utérine, cause de mortalité maternelle qui a pratiquement disparu. L’atonie utérine représentait 50% des cas de mortalité maternelle entre 2001 et 2003 et seulement 15% entre 2016 et 2018.
Cette hémorragie « immédiate » a toujours une incidence élevée qui, même non mortelle, peut être source de séquelles physiques et psychiques à haut risque médicolégal.
Si les mortalités maternelles par suicide et de maladie cardio-vasculaire, représentent un nouveau paradigme, le concept de mortalité maternelle par « hémorragie obstétricale » mérite d’être analysé et d’en tirer des leçons dans la mesure où, dans le même rapport, elles demeurent la cause avec la plus forte proportion de décès considérés probablement ou peut-être évitables, évitabilité liée à une inadéquation des soins dans 94 % des cas et/ou à un défaut d’organisation des soins.
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Analyses des causes et optimisation de la prise en charge
Parler d’hémorragie obstétricale plutôt que d’hémorragie du post-partum ou encore d’hémorragie de la délivrance permet de mieux appréhender les causes possibles, de les identifier et d’optimiser leur prise en charge.
Globalement, l’hémorragie obstétricale, toutes causes confondues, a été considérablement réduite, entre 2001 et 2018, la mortalité maternelle par hémorragie obstétricale est passée de 2,2 décès à 0,87 pour 100000 naissances vivantes.
Malgré cette régression, l’hémorragie obstétricale reste, dans un grand nombre de cas, imprévisible, non anticipée alors que de nombreux facteurs ont été identifiés et non pris en compte, témoin d’une absence d’évaluation des risques tels que : les anomalies d’insertion placentaire, d’un utérus cicatriciel ou d’un trouble de l’hémostase.
Raisonner par identification des causes d’hémorragies obstétricales, concept plus large que l’hémorragie du post-partum ou de la délivrance ou d’hémorragie immédiate a permis d’isoler un groupe de pathologies premières responsables de mortalité et, certainement, de morbidité maternelle : les causes chirurgicales consécutives à une rupture utérine ou un une plaie chirurgicale lors de la réalisation d’une césarienne.
Actuellement, la persistance d’un nombre conséquent de cas de mortalité maternelle par hémorragie est majoritairement le fait d’hémorragies par plaie chirurgicale (7 cas sur 20), dominées par les complications de la césarienne avec la notion « d’extension imprévue de l’hystérotomie » et les ruptures utérines, 65 % de ces morts maternelles le sont après une césarienne et dans 12 cas sur 13, la césarienne a été réalisée en urgence.
Retard au diagnostic et à l’intervention
Une même constatation ressort de l’étude des mortalités maternelles aux USA où la distinction de mort maternelle par plaie chirurgicale est faite (schéma 2).
Dans ces cas, le retard au diagnostic ou sa sous-évaluation sont toujours notés, identifiés à postériori et pratiquement jamais rattrapés. Cette notion de retard jamais rattrapé en matière d’hémorragie obstétricale est bien connue et l’amélioration de la prise en charge des « hémorragies immédiates », la plupart extériorisées, visibles en est la traduction.
En revanche, les autres causes d’hémorragies obstétricales sont quasiment toujours non extériorisées, non visibles et le retard à l’identification encore trop souvent vraie : manque de renfort ou d’expertise, recours tardif à administrer des produits sanguins labiles et/ou aux gestes d’hémostase complexes.
Adapter les pratiques à la réalité actuelle
Notre but n’est pas de tout décrire mais d’attirer l’attention sur la nécessité de prise en compte des particularités actuelles des causes d’hémorragies obstétricales et d’adapter sa pratique à la réalité vécue.
La répartition de ces cas selon la cause de ces hémorragies est :
- L’étiologie prédominante est l’hémorragie par plaies chirurgicales dominées par les complications chirurgicales de la césarienne.
- Puis les ruptures utérines.
- Un résultat remarquable étant la poursuite de la diminution des décès par atonie utérine devenue une cause minoritaire de décès avec seulement 3 cas sur 20.
Conclusion et perspectives d’amélioration
Les causes des décès par hémorragies obstétricales ont évolué et concernent désormais, en grande partie, les complications chirurgicales obstétricales (rupture utérine sur utérus cicatriciel, plaies opératoires lors de la césarienne à type « d’extension imprévue de l’hystérotomie »).
C’est un changement important de profil des patientes décédées d’hémorragie, apparu depuis une dizaine d’années et qui se confirme.
Des pistes d’amélioration spécifiques concernant l’ensemble du parcours de prise en charge de ces patientes doivent être prises en compte et adaptées à sa pratique : « Uterotonic therapy remains the first-line therapy for the management of obstetric hemorrhage. However, in many cases, surgical intervention is required and may be lifesaving. Development of surgical teams and resources within each unit can help to mitigate the severity of these cases and improve maternal and fetal outcomes. »
Mon Maître Jacques Huguier avait l’habitude de dire : « Si c’est un problème d’organisation, organisez-vous »
Casuistique, à partir du live Branchet TV 15 février 2024
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Le cas
Mme X., 34 ans, II pare Aucun antécédent particulier Première grossesse normale, accouchement spontané : ras
Prise de poids excessive Patiente suivie pendant sa grossesse par le Dr Y. qui prend en charge son accouchement
Surveillance de la fin de la grossesse
CS d’anesthésie : ASA 1 ras en dehors de l’obésité, Hémoglobine. 12,3
CS d’obstétrique à 37,5 SA :
- Présentation du siège
- Le Dr Y. ne pratique pas de Version par Manœuvres Externes (VME) et propose à Madame X une césarienne programmée
- Mme X. consent
La césarienne
La césarienne est réalisée à la date programmée, un enfant est extrait à H0, APGAR 10/10, pesant 3380 Gr Lors de la césarienne, le Dr Y signale des « difficultés d’hémostase de l’angle gauche » sans communication à l’équipe. Passage en SSPI :
- TA 65/50 Pouls 82, Injection d’Ephédrine
- H2 Taux d’hémoglobine 9,6 gr, la sage-femme pose d’elle-même une perfusion de Nalador, injecte de la Néosynéphrine, elle ne prévient pas le Dr Y.
- H3 : À la demande de l’anesthésiste le DR Y est prévenu d’une instabilité hémodynamique et d’une Hémoglobine à 5,9:
- Transfusion : 2 CGR 1 plasma congelé, renouvelé.
- Fibrogène Exacyl Nalador
- le Dr Y, ne se déplace pas et prescrit une échographie
- Le Dr Y joint le Dr Z. chirurgien pour savoir s’il est dans l’établissement et l’informe de la possibilité de reprise chirurgicale
- Le Dr A. anesthésiste prévient le service d’embolisation qui est à distance
Évolution postopératoire
H 3h10. L’échographie est réalisée et montre 500cc d’hémopéritoine
H 3h20 le Dr A. et le Dr Y contacte le CH proche pour embolisation et prépare le transfert accepté
H 3H30 : le CH rappelle : le transfert est refusé pas de praticien disponible en radiologie interventionnelle
Le Dr Y. appelle le CHU plus distant qui donne dans un premier temps son accord puis rappelle à 16h pour dire que devant l’instabilité hémodynamique, il vaut mieux réintervenir sur place
H 4h40 : Laparotomie par le Dr Z et le Dr Y :
- Au total 8 culots 3 PFC
- Fibrogène 3gr et 3 gr Exacyl
- L’hémoglobine est à 6
- Hémopéritoine de 600 cc, probable hématome rétropéritonéal gauche.
- Reprise de l’hystérotomie
- Reprise de l’hémostase locale
- Pas d’autre geste chirurgical
- Décision de transfert en hélicoptère qui sera réalisé à 18h30 la patiente étant toujours instable sur le plan hémodynamique
À l’arrivée au CHU, reprise chirurgicale :
- Saignement actif dû à un trait de refend inférieur à gauche
- Hémostase et réanimation où la patiente va décéder après une défaillance multiviscérale.
Conclusion de l’observation
Dans cette observation, en termes d’analyse de risques pouvant se traduire par une qualification médico-légale, on peut retenir :
- Ne pas proposer une version du siège même si on ne la pratique pas
- Ne pas communiquer à propos des difficultés d’hémostase
- Mettre en place une perfusion de Nalador et l’injection de Néosynéphrine qui ne sont pas de la compétence de la sage-femme
- Ne pas se déplacer pour juger de l’état de la patiente
- Le retard à la réintervention chirurgicale (pas d’embolisation possible, décision de transfert annulée à deux reprises)
- Le retard à l’identification de l’origine du saignement et à la mise en application de gestes d’hémostase « complexes ».
Dr Alain Proust, Secrétaire de Gynerisq, Vice-chef de pôle Obstétrique- Branchet – Publié le 5 juin 2024
Sources :
(a) Les morts maternelles en France – Santé Publique France
(c) Karavani G, Chill HH, Reuveni-Salzman A, Guedelia J, Ben Menahem-Zidon O, Cohen N et al. Risk factors for uterine incision extension during caesarean delivery. J Matern-Fetal and neonat med 2022;35:2156-61.
(d) Monjri Shah, Jason D. Whright. Surgical intervention in the management of post-partum hemorrhage. Seminars in perinatology, 2009-04-01, Volume 33, Numéro 2, Pages 109-115
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