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La ménopause, définie par la cessation des menstruations, est une étape biologique mais aussi biographique complexe vécue par toute femmes et se manifeste par une transition complexe marquée par une série de symptômes physiques et émotionnels. Bien qu’elle ne soit pas une maladie en soi, ses manifestations peuvent significativement affecter la qualité de vie et la santé des femmes par les effets généraux en particulier osseux et cardio-vasculaires de la carence œstrogénique. Cet article se propose d’explorer la prise en charge de la ménopause, en mettant en avant les recommandations actuelles, les bénéfices potentiels des traitements hormonaux et les précautions à prendre pour minimiser les risques associés.
Approche holistique de la ménopause
La ménopause est une étape inévitable dans la vie d’une femme, malgré le fait qu’elle soit accompagnée de symptômes, ce n’est pas une maladie en soi. Ces symptômes peuvent avoir un impact notable sur la qualité de vie et la santé globale de la femme. C’est un moment qui mérite une attention particulière et une approche holistique pour garantir le bien-être physique et émotionnel des femmes. À l’approche de la ménopause, c’est l’occasion de discuter avec sa patiente et d’envisager une démarche de santé intégrative. Un bilan de prévention entre 45 et 50 ans a été mise en place en ce sens, très récemment. Cette approche englobe la prise en charge médicale, gynécologique, psychologique et de la santé sexuelle.
Traitement hormonal de la ménopause : réalités, réticences et recommandations
La prévention des pathologies liées à l’âge et à la carence œstrogénique est au centre des préoccupations dans la prise en charge de la ménopause. Les complications telles que l’ostéoporose et les maladies cardiovasculaires sont des risques majeurs qui doivent être pris en compte. Dans cette optique, le traitement hormonal reste l’une des options, avec les recommandations d’hygiène de vie pour atténuer les symptômes de la ménopause et réduire les risques de complications à long terme.
Malgré les recommandations mises à jour par le Collège des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), de nombreuses femmes et encore certains médecins demeurent réticents à prescrire des traitements hormonaux en particulier par crainte d’augmenter le risque de cancer du sein. En effet, cette réticence découle en partie des résultats controversés de l’étude Million Woman Study Collaborators (MWS) de 2001, « Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study » et de l’étude de la Women’s Health Initiative (WHI) de 2002, « Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results for the Women’s Health Initiative. Randomized control trial. » qui ont montré que les traitements hormonaux comportant des œstrogènes conjugués équins et un progestatif norpregnane, étaient associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de cancers. Or, en France, la recommandation est de prescrire du 17β oestrogènes par voie transcutanée et de la progestérone micronisée, autrement dit, les hormones bio-identiques. Ce qui modifient fondamentalement les conclusions des études anglo-saxonnes !
De plus, l’étude E3N de 2014, « Risk of breast cancer after stopping menopausal hormone therapy in the E3N cohort » a bien montré que, sous réserve d’utiliser la progestérone micronisée le risque relatif de cancer du sein n’est pas augmenté de manière significative pendant les 5 premières années du traitement. De même, le risque thrombo-embolique veineux n’est pas augmenté sous réserve d’utiliser un œstrogène bio-identique administré par voie transcutanée pour éviter le premier passage hépatique, ni le risque artériel, dans certaines conditions et sous réserve de ne pas utiliser la voie orale pour les oestrogènes. Une synthèse remarquable de toutes ces données a été faite par le CNGOF et le Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonal (GEMVI) dans ses recommandations pour la pratique clinique publiée en mars 2021 chez Elsevier.
Début de Traitement et Recommandations
Pour initier un traitement hormonal de la ménopause (THM), il est impératif d’attendre la ménopause confirmée c’est- à dire au moins 12 mois sans menstruations.
En ce qui concerne le traitement hormonal de la ménopause, la Haute Autorité de Santé (HAS) et le CNGOF préconisent de privilégier le 17 β-estradiol par voie transcutanée associé à la progestérone micronisée à la dose minimale efficace pour traiter les symptômes climatériques mais aussi en prévention chez les femmes à risque d’ostéoporose. Le 17 β-estradiol est disponible sous forme de gel ou de patch et la progestérone est administrée à une dose orale de 100 mg du 1er au 25e jour du mois. L’interruption de la progestérone permet aux cellules mammaires de rentrer en apoptose, ce qui permettrait de diminuer le risque de cancer du sein. La progestérone sera donc donnée préférentiellement de manière séquentielle.
Bénéfices du Traitement
Les bénéfices sont nombreux :
– Toutes les études montrent un bénéfice sur la mortalité, quel que soit le type de traitement hormonal.
– Sur les troubles climatériques, on observe une disparition des bouffées de chaleur, ainsi que la prévention et le traitement du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), comprenant des troubles urinaires, des cystites récurrentes, la sécheresse vulvo-vaginale. Le traitement permet aussi de diminuer les douleurs lors des rapports sexuels et les troubles de l’humeur et du sommeil.
– Il n’augmente pas le risque de cancer du sein en deçà de 5 ans de traitement (pour les formulations à base de progestérone microdosée) ni celui de l’endomètre.
– Il n’augmente pas le risque vasculaire, au contraire, il peut l’améliorer et le réduire. En effet, il améliore la souplesse de la paroi vasculaire et le profil lipidique, réduisant ainsi l’athérosclérose.
– Il réduit le risque de cancers digestifs (colon, œsophage, pancréas).
– Il contribue à réduire la perte osseuse.
– Il soulage les douleurs articulaires.
– Il pourrait avoir des effets positifs sur la cognition, retardant éventuellement l’apparition de la maladie d’Alzheimer.
Risques associés au traitement
Cependant, il existe des risques potentiels associés au THM. En effet, une augmentation du risque de cancer de l’ovaire a été observée, avec un risque environ 1,5 fois plus élevé chez les femmes sous traitement hormonal de la ménopause.
vous pouvez mettre la référence des recommandations pour la pratique clinique qui fait la synthèse de tous les articles qui montrent une augmentation du RR de cancer de l’ovaire
Précautions à Prendre
Pour minimiser le risque d’accidents vasculaires, il est essentiel de considérer la nature de l’estradiol utilisé ainsi que la voie d’administration. Il est recommandé de privilégier le 17 beta estradiol en administration transcutanée.
Il est également recommandé de réévaluer le traitement chaque année au-delà de 5 ans pour éviter tout risque de cancer du sein. Néanmoins, au-delà de cette période, le risque de cancer augmente de 1,1 à 1,2 fois.
Dans le cas de la prise en charge de l’ostéoporose dans le THM, le traitement est associé à des suppléments de vitamine D et de calcium, pour garantir une prise en charge optimale.
Contre-indication
Il existe une contre-indication absolue en cas d’antécédents personnel de cancers hormonaux dépendant du sein ou de l’endomètre et d’accident thromboembolique veineux récent.
Examens
Bien que de nombreuses sociétés savantes (GEMVI, CNGOF …) militent pour la réalisation et la prise en charge par l’assurance maladie d’une mesure de la DMO systématique en début de ménopause, aujourd’hui, celle-ci n’est prise en charge que pour les femmes présentant des facteurs de risque d’ostéoporose à savoir :
– Un antécédent personnel de fracture récent avec un choc faible
– Des antécédents de carence en œstrogènes à long terme, : anorexie, ménopause précoce, IMC bas
– Un tabagisme,
– Une corticothérapie prolongée,
– Des antécédents familiaux au premier degré de fractures ostéoporotiques (col, vertèbres en particulier )
Conclusion
La gestion de la ménopause nécessite une communication ouverte et transparente entre les patientes et leurs professionnels de santé. En adoptant une approche intégrative et en tenant compte des recommandations actualisées, il est possible d’assurer une prise en charge optimale de la ménopause, permettant aux femmes de traverser cette période de vie avec sérénité.
Dr Odile Bagot, gynécologue obstétricien à Strasbourg
