Quoi de neuf en contentieux de la sécurité sociale ?

1. Le TASS est mort, vive le Pôle social !

Le contentieux de la sécurité sociale connaissait deux types de litiges :

• Le contentieux technique (invalidité, incapacité, etc.)
• Le contentieux général

Cette distinction s’appliquait dès la phase pré-contentieuse (avant la saisine du Tribunal) et se retrouvait dans la procédure judiciaire devant deux juridictions spécialisées :

• Les Tribunaux des affaires de sécurité sociale (TASS)
• Les Tribunaux du contentieux de l’incapacité (TCI)

Le 1er janvier 2019, les TASS et TCI ont disparu et l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale a été transféré aux Pôles sociaux des TGI. La distinction entre le contentieux technique et le contentieux général avait donc déjà complétement disparu dans le cadre de la procédure contentieuse devant le juge judiciaire.

La loi du 23 mars 2019 a supprimé le Tribunal d’instance en tant que juridiction autonome aux côtés du Tribunal de grande instance (TGI).

A compter du 1er janvier 2020, il n’existe donc plus qu’un seul tribunal : le Tribunal judiciaire.

Désormais, le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent connait donc de l’ensemble du contentieux de la sécurité sociale.

En pratique, il n’y a pas de grand changement pour le professionnel de santé faisant l’objet par exemple d’une demande en remboursement d’indu : au lieu de contester la décision de la Commission de recours amiable de la CPAM concernée devant le TASS, il doit désormais saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent territorialement.

La notification de cette décision doit normalement préciser les délais et modalités de voies de recours, comprenant la juridiction compétente et l’adresse à laquelle envoyer la contestation.

2. Commissions de recours amiable : quelle utilité ?

Les réclamations contre certaines décisions d’organismes de sécurité sociale doivent faire l’objet, préalablement à un contentieux, d’une contestation devant une Commission de recours amiable (CRA) de l’organisme concerné.

S’agissant des notifications d’indu intervenant ou non à l’issue d’un contrôle d’activité médicale d’un professionnel de santé, ce recours est un préalable obligatoire avant de pouvoir saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent.

Ainsi, cette phase « pré-contentieuse » a normalement pour but de privilégier une résolution amiable du litige et un désengorgement des Tribunaux.

Pourtant, la Chambre sociale de la Cour d’appel de Montpellier a confirmé le doute déjà existant sur l’utilité de ces Commissions (15 mai 2019, RG n°15/01463) en limitant la motivation nécessaire des décisions des Commissions au strict minimum.

En effet, la décision de la CRA, on ne peut plus succincte, exposait :

« Considérant l’ensemble du dossier, considérant l’avis du Service Médical, considérant l’ensemble des anomalies retenus, considérant que la Caisse a fait une juste application de la réglementation, la Commission décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de ta totalité de l’indu. »

Elle ne reprenait donc aucun élément de l’espèce, ce considérant pouvant finalement s’intégrer dans n’importe quel dossier…

Pourtant, la Cour a confirmé la position du Tribunal, lequel avait considéré que dans la décision de la Commission de recours amiable, même rédigée de cette manière, une motivation existait et permettait à la juridiction de statuer au fond sans que puisse être encourue la nullité voire l’irrégularité de la procédure de contrôle d’activité et de la décision de répétition d’indu.

Conclusion

Une fois que le professionnel de santé a saisi la Commission de recours amiable, il a deux possibilités :

• Saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent d’une décision implicite de rejet après expiration du délai de 2 mois pour la rendre
• Attendre la décision explicite de la CRA

Cette jurisprudence confirme l’intérêt à attendre la notification de la décision de rejet explicite de la CRA pour saisir le pôle social du Tribunal judiciaire territorialement compétent. Celui-ci reste malheureusement la norme dominante, de façon à pouvoir discuter la motivation de celle-ci ou mettre en exergue l’absence de réelle motivation même si cela ne peut constituer forcément en soi  un motif d’annulation…

3. Contrôle d’activité médicale CPAM : de l’importance des droits du praticien

A l’issue d’un contrôle d’activité médicale par le service médical d’une Caisse d’assurance maladie, si des anomalies sont constatées par le service médical, la Caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre.

Ce dernier peut alors demander l’organisation d’un entretien, conformément à l’article R.315-1-2 du Code de la sécurité sociale.

La Cour d’appel d’Orléans a eu l’occasion de rappeler, dans un arrêt en date du 28 mai 2019 (RG n°18/00131), l’importance des informations délivrées au praticien contrôlé avant l’organisation de cet entretien.

En effet, l’article D.315-2 du même code dispose que préalablement audit entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien et notamment la liste des faits reprochés au praticien et l’identité des patients concernés.

En l’espèce, il ne résultait pas du compte-rendu d’entretien que les professionnels concernés par ce contrôle avaient été destinataires des informations visées à l’article précité préalablement à l’entretien et en particulier d’une « liste claire et compréhensible des griefs et de leurs motifs précis ». Le compte rendu se bornait à indiquer que les indus portaient sur « les dossiers en infraction à la réglementation non forclos ».

Par jugement en date du 28 novembre 2017, le tribunal avait :

• Déclaré nulle toute la procédure applicable aux opérations de contrôle de la caisse
• Infirmé la décision de la commission de recours amiable
• Annulé la décision de notification d’indu en date du 17 septembre 2015
• Rejeté tous autres chefs de demande

La Cour d’appel d’Orléans a confirmé ce jugement en précisant que le fait que les professionnels contrôlés avaient été personnellement destinataires des dossiers individuels des patients avec tous les éléments permettant d’identifier les actes et dispositions réglementaires non respectées, ne dispensait pas le service du contrôle médical préalablement à l’entretien de fournir « une information plus précise sur les griefs reprochés ».

Conclusion

La procédure de contrôle d’activité médicale, dont fait partie l’entretien avec le service médical de la CPAM, répond aux principes du respect du contradictoire et des droits de la défense. Il convient donc toujours de les faire respecter.

En ce qui concerne l’entretien, un projet de compte-rendu est établi par les médecins-conseil du service médical de la CPAM qui peut être amendé ou modifié par le praticien.

Ce dernier doit d’ailleurs avoir en préoccupation le contenu de ses observations répondant à chaque grief formulé par la CPAM, puisqu’elles feront ensuite partie du contentieux qui suivra.

Ainsi, il convient de veiller à se faire assister par un Conseil avisé dès cette phase de la procédure, sans attendre le contentieux devant le Tribunal judiciaire.

Laure Soulier, Philip Cohen & Margo Boisson
Avocats à la Cour
Cabinet AUBER-Paris