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L’analyse des événements indésirables graves révèle systématiquement le poids du facteur humain dans la réalisation de ces événements. Ceci se vérifie dans toutes les activités humaines à haut risque (aéronautique, nucléaire…). La performance technique seule des opérateurs (chirurgiens, cardiologues, anesthésistes réanimateurs) n’est donc pas suffisante pour assurer le succès d’un soin complexe sans les compétences dites non techniques qui assurent la sécurité du parcours. Les compétences non techniques le plus souvent mises en défaut lorsqu’un sinistre se produit sont le travail d’équipe et la communication, entre professionnels et avec le patient.
Facteur humain et compétences non techniques
Le « facteur humain » s’intéresse à « la compréhension des interactions entre les humains et les autres éléments d’un système, afin d’optimiser la performance globale du système et le bien-être humain ». Ce concept, appliqué à la réalisation de soins complexes et à la gestion du risque en médecine est analysé depuis de nombreuses années.
Les compétences non techniques regroupent les compétences cognitives et sociales qui permettent de réaliser une tâche de façon efficace. Elles comportent la gestion tâches, le travail d’équipe et le leadership, la conscience de la situation et la prise de décision.
Cependant, que ce soit en formation initiale ou continue, l’apprentissage des compétences non techniques ne repose souvent que sur les compétences intrinsèques des soignants et le compagnonnage. Ceci aboutit pour chacun d’entre nous à construire notre relation avec les autres professionnels sur des bases qui dépendent beaucoup des modèles rencontrés lors de notre formation ou pendant notre parcours professionnel, pour le meilleur, ou pour le pire. Ce « curriculum caché » explique les stéréotypes (« une femme ne peut pas être orthopédiste ») et les dérives (« le héros destructeur »).
Assurer le bon déroulement du parcours de soin
La communication
La communication est une compétence transversale, pointée comme facteur majeur dans tous les rapports sur la sinistralité. Dans une étude grenobloise récente, l’analyse des communications au bloc opératoire a mis en évidence que près de 30% des communications ne sont pas « conformes » (non professionnelles, incomplètes, pas le bon contenu, pas le bon interlocuteur, pas le bon moment, pas le bon patient). Au-delà de la communication conforme, le partage d’informations au bon moment (les transmissions : « handover », la traçabilité) est un élément essentiel pour le bon déroulement d’un parcours de soins.
La partage d’informations
Il est identifié comme un facteur majeur de sinistralité, en particulier dans la période postopératoire, générateur de retard au diagnostic et à la prise en charge de complications postopératoires constituant une perte de chance pour le patient connu sous le terme anglo-saxon de « failure to rescue ». Le partage d’informations est l’un des éléments structurants du travail d’équipe.
Le travail en équipe
Le travail d’équipe est une compétence non technique qui mérite une attention particulière. Il va permettre de répartir pertinemment les différentes actions à mener en fonction de la disponibilité et des compétences de chaque membre, en coordonnant les interventions. Le travail en équipe implique que les valeurs, les objectifs et les informations centrés sur le patient soient compris et partagés. C’est bien l’objectif de la check list de sécurité du patient au bloc opératoire.
Réduire la morbi-mortalité postopératoire
La checklist
Mise en place en 2010 en France, de façon verticale par la Haute Autorité de Santé, elle a été diversement appréciée et utilisée dans les différents centres. L’essence de cette initiative n’a pas été immédiatement comprise tant la culture de sécurité était hétérogène dans les établissements. Après la mise en place de la check list, plusieurs études ont montré que sa mise en place a permis de réduire la morbi-mortalité postopératoire.
Cependant, en France, il apparait que la 3ᵉ partie de la check list («sign out») est la plus mal administrée, alors même qu’elle permet de partager les informations sur les suites postopératoires, période la plus vulnérable compte tenu de la variété des organisations des soins postopératoires (ambulatoire, RAAC, hospitalisation conventionnelle).
Les situations critiques lors d’un parcours péri opératoire peuvent être nombreuses et diverses : réaction allergique, intubation difficile non prévue, hémorragie, arrêt cardiaque, etc. Par son caractère inhabituel, la situation critique au bloc opératoire ou en soins critiques représente un point focal durant lequel la capacité d’analyse de la situation, la mobilisation des connaissances, les capacités techniques individuelles et les choix thérapeutiques, se confrontent au stress, au fonctionnement cognitif humain et à la difficulté du travail en équipe. Or c’est dans ces situations que le « leadership » est une compétence non technique indispensable à la prise en charge adéquate du patient.
Bien réagir en cas d’urgence
Le leadership
Le leadership (à bien distinguer de l’ego….) est la capacité pour un professionnel à organiser en les coordonnant les compétences des membres d’une équipe. Cela implique de prendre une certaine distance avec l’événement pour en avoir une vision d’ensemble cohérente et de planifier les actions des différents membres de l’équipe dont on attendra des qualités de « follower ». Les followers communiquent également de façon adaptée et efficace avec le leader et entre eux ; ils se mettent à disposition dès que la tâche qui leur avait été confiée a été réalisée et sont libres de proposer des solutions. Le leader n’est pas une personne désignée.
Cette position peut être mouvante en fonction de la situation. La communication lors d’une situation de crise est nécessairement standardisée et sécurisée. Elle est structurée en utilisant des modalités telle que la communication en boucle fermée qui évite la perte d’information et permet de s’assurer de la bonne réception du message émis.
La conscience de la situation
D’autres compétences non techniques comme la « conscience de la situation » sont également essentielles. La conscience de la situation est la capacité à percevoir des signaux de l’environnement, à les reconnaître et à les comprendre afin de se projeter dans le futur en vue d’une action. Cette conscience situationnelle peut être perturbée par des distractions ou des interruptions de taches. Les distractions au bloc opératoire proviennent de sources multiples. Les plus fréquentes sont certainement les interférences produites par les outils numériques. L’interruption de tache se produit régulièrement entre professionnels.
L’erreur médicamenteuse a volontiers pour source une interruption de tache interférant avec la capacité du professionnel à réaliser une action à charge mentale élevée. Il est donc important que les membres de l’équipe au bloc opératoire respectent strictement ces périodes de haute concentration dans tous les domaines (anesthésiques, chirurgicaux, paramédicaux). Malgré la haute compétence professionnelle des soignants, leurs capacités cognitives sont vulnérables.
Formation des professionnels aux compétences non techniques
La question reste la suivante : est-il possible de former les professionnels impliqués dans le parcours chirurgical aux compétences non techniques ? est-il possible de modifier les comportements professionnels des individus et des équipes ?
L’étude grenobloise citée plus haut, avait pour objectif de tester l’impact d’un programme de simulation d’équipe au bloc opératoire pour améliorer la culture de sécurité. Un premier audit a été réalisé sur 131 interventions chirurgicales (toutes spécialités) pour mesurer, outre la qualité de la communication interprofessionnelle, des scores de travail d’équipe, de leadership et d’adhésion à la check list de sécurité du patient au bloc opératoire.
À la suite de cet audit, 40 séances de simulation pleine échelle (bloc opératoire) ont impliqué 164 professionnels du bloc opératoire (chirurgien, médecins anesthésistes réanimateurs, IBODE, IADE, brancardiers…) sur des scénarios de crise créés pour révéler les compétences non techniques des acteurs. Au décours de ces séances de simulation, un nouvel audit a été réalisé sur 122 interventions chirurgicales qui a mis en évidence une amélioration du travail d’équipe, de la communication, du leadership et de l’adhésion à la check list. Cette étude montre qu’il est donc possible de sensibiliser les professionnels d’un établissement à l’acquisition de compétences non techniques.
Néanmoins, il est extrêmement couteux de proposer cette stratégie à tous les établissements ou à toutes les équipes qui le souhaitent. Une proposition alternative est d’utiliser les mêmes principes pédagogiques de la simulation (briefing, mise en situation et débriefing) en partageant avec les équipes (pluri professionnelles, multidisciplinaires) des médias scénarisant des situations mettant en avant les compétences non techniques, leurs dérives. L’objectif de ces formations est de permettre aux équipes de construire et d’améliorer leur propre culture de sécurité.
Pr Pierre ALBALADEJO
Pr Julien PICARD
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